¿Por qué el sistema de salud es un nudo gordiano?

Publicado originalmente en
La Verdad - Edición No. 413
Diciembre de 2022

Autor: Raúl Zavala Mosquera

Empiezo a escribir este artículo luego que debí enfrentar una emergencia médica con un familiar y que me llevó a un breve recorrido por el sistema de salud público y privado; por la experiencia y las conversaciones que tuve en los momentos de preocupación, me di cuenta que el sistema sanitario en Ecuador adquirió otro estatus con disyuntivas en bucle.

Fueron casi 72 las horas que pasaron mientras personal médico hacía su trabajo para recuperar la salud de mi madre, momentos de angustia y también de incertidumbre, porque además de por medio estuvo el miedo, real o ficticio, a la asistencia médica del IESS y se mostraba como única opción la de ir a buscar ayuda en el sector privado o, mejor dicho, a contratar los servicios médicos. Y allí nació otro temor: ¿Podría pagarlos?

El problema nació en Puerto Cayo y terminó, afortunadamente, en Portoviejo; el escenario fue altamente complejo y ya superada la emergencia, me di el tiempo para repensar sobre lo ocurrido y sobre lo gastado, también los riesgos a los que madre y yo estuvimos expuestos. Mis reflexiones me llevaron a concluir que, como pacientes, el panorama se debate como un péndulo entre un panorama desolador y la alegría por recuperar la salud, pero no drásticamente binario.

Este artículo no se trata de mi caso, es del conjunto de casos que a diario se hacen públicos, sobre una especie de calvario de los enfermos o de quienes al final lograron su objetivo de recuperarse. En todas las experiencias queda en el aire ¿…a qué costo?

Es oportuno mencionar que las personas, de una u otra manera, sabemos que tendremos quebrantos de salud por N+1 razones; por lo tanto, lo que aspiramos es tener la certeza que podremos ser atendidos con profesionalismo y eficiencia, independiente de los resultados finales. Aspiramos a que nos quiten el dolor físico y mental.

Pues bien, busqué información y no de las enfermedades, del engranaje que mueve el inmenso cilindro en el que caen los enfermos y sus familiares, hasta llegar a su definición que, según la Organización Mundial de la Salud, es el sistema de todas las organizaciones, personas y acciones cuyo primer objetivo es el de promover, restaurar o mantener la salud, incluye todos los esfuerzos necesarios para influir en los determinantes de la salud.

Ese panorama me condujo a meterme en lo que se conoce como el sistema económico sanitario, el mundo en que confluyen billones de dólares, miles de organizaciones públicas y empresas, millones de personas, un sinnúmero de equipamientos, edificios, medicinas, profesiones y oficios de todo tipo; un mundo en el que también conviven las leyes, las políticas y los negocios, la demagogia, la propaganda y las ofertas electorales. Igualmente, un aparataje delincuencial y hasta un sistema perverso.

En Ecuador nos hicieron creer que el problema es la falta de medicinas y de equipamiento… pero no, esa deficiencia es apenas una pequeña parte; al ir encontrando las informaciones, los análisis, las políticas, las inversiones, la calidad del gasto, los resultados de auditoría disponibles, los mecanismos financieros, el sistema administrativo, los proyectos en ejecución y la transparencia, resulta que es un dispositivo mecánico de relojería.

Los planos de este mecanismo están claramente expuestos en el Código de la Salud y en el manual de “Metodología para la elaboración de evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias para la red pública integral de salud” publicado en el RO 125 del 11 de agosto del 2022. Lo interesante es que en esos documentos se articulan las complejidades de lo administrativo, lo operativo y lo médico; al estudiarlos me saltan las siguientes preguntas ¿Cómo las prácticas en salud pública inciden en las necesidades de los servicios de salud? ¿Qué mecanismos financieros y económicos son más efectivos en un contexto de salud pública? ¿Qué procesos y herramientas de adopción de decisiones ayudarían para alcanzar un mayor beneficio de las intervenciones públicas y privadas?

Intentar construir las respuestas es ir al pasado. La reforma al sistema de salud empezó en el 2008 y con la pandemia del Covid-19 se evidenció que el sistema de salud en Ecuador podría estar enfermo; las patologías detectadas: peculado, malversación de fondos públicos, cohecho, concusión, enriquecimiento ilícito y adjudicación ilícita; en lo personal pondría pensar que es una confabulación entre lo público y lo privado. Dicen que se lo está curando, pero con pocos indicios de mejorías. Cientos de casos sustentan esta afirmación.

En este punto puedo tener una primera conclusión: la salud pública tal vez sea un problema social del Gobierno en que existen manipulaciones malintencionadas al modelo de gobernanza.

Los componentes del engranaje

Retomo el ejemplo del mecanismo de relojería. Ante esta pesada carga del Gobierno, tiene la oportunidad para delegar responsabilidades y lo ha hecho al IESS, ISSFA, ISSPOL, a las municipalidades y al sector privado. 

Es de conocimiento público los problemas que tiene la seguridad social en cuanto a sus servicios médicos, aunque existen intentos por mejorarlo no se logra alcanzar los estándares que los afiliados y jubilados requieren; podría decir que los problemas están desconcentrados pero las soluciones se ven afectadas por el centralismo.

Respecto a los servicios médicos de la seguridad social militar y policial es necesario empezar a buscar las evaluaciones sobre la calidad y eficiencia, con un análisis comparativo tomando las reacciones del personal, las rendiciones de cuentas y la transparencia. Una tarea pendiente al igual que con lo de las municipalidades y sus proyectos.

Por lo pronto habrá que esperar el cierre este año para establecer la ejecución presupuestaria del 2022 en el rubro salud y tener un parámetro de evaluación que permita encontrar pistas de evaluación sobre la calidad del gasto. Por lo pronto se conoce que el Ministerio de Finanzas asignó al área de salud un presupuesto de USD 3.601,07 millones de dólares para el 2023; es decir, USD 425 millones más que en el 2022.

Y aquí se presenta una salvedad. En una investigación conjunta de Luis Maldonado Méndez, Pedro Maldonado Álava, Mónica Méndez Maldonado y de Gianella Maldonado Méndez, titulado Análisis comparativo de los servicios públicos de salud entre el sector urbano y rural durante el 2020, circunscriben uno de los problemas:

“Esta investigación se enfocó en los establecimientos del Ministerio de Salud Pública (MSP) y del IESS que tienen una alta representatividad en el sector urbano, concentrando el 96% de los 757 encuestados en el sector urbano; y en el sector rural, se agregaron los dispensarios del Seguro Social Campesino que tiene un importante servicio en el campo, concentrando entre estos tres establecimientos el 98% de los 1477 encuestados que reportaron atención en establecimientos públicos rurales. Los establecimientos de salud del ISSFA/ISSPOL y los municipales no fueron objeto de estudio debido a su baja representatividad en el total de encuestados.”

La oferta privada y la demanda ciudadana

Voy ahora a otro de los engranajes. Según un artículo publicado en mayo del 2022 por ekosnegocios.com titulado “Ranking perspectivas económicas del sector de la salud en 2022” esta actividad privada en el 2021 fue el tercer sector económico con mayor participación en el PIB; además, establece que “A nivel de la cadena productiva del sector de la salud, las empresas dedicadas al comercio de productos farmacéuticos (especialmente farmacias) y de servicios de salud (comprendido por clínicas y hospitales, centros y servicios médicos, y laboratorios clínicos), generan aproximadamente el 94% de los ingresos del sector que en 2021 totalizaron USD 11.668 millones, según el Servicio de Rentas Internas (SRI). En tanto, la industria farmacéutica representó el 6% restante.”

En otro párrafo de la publicación: “A nivel provincial, las empresas domiciliadas en Pichincha y Guayas generaron el 82,4% de los ingresos totales del sector. Le siguen las empresas de las provincias de Azuay y Manabí, representaron el 3,7% y 3,6% respectivamente. Esta situación se debe a que estas provincias abarcan a las farmacéuticas, hospitales, clínicas y laboratorios clínicos más grandes del país.”

En esta línea es menester indicar que no me fue posible encontrar algún documento o investigación orientativa sobre la calidad de los servicios que oferta el sector privado de la salud, ni tampoco aspectos relacionados con la transparencia o Asuntos Públicos. Considero que entre los aspectos relevantes para evaluar podría ser del impacto en la salud pública de las iniciativas empresariales, para lo cual podría profundizar la búsqueda en los informes disponibles que tenga la Coordinación General de Sostenibilidad del Sistema y Recursos del Ministerio de Salud.

Paso entonces a plantear la probabilidad del sistema perverso: la salud de los ciudadanos se ha convertido en una moneda para las negociaciones políticas y los negocios privados. Por un lado, está presente la relación que, a menor calidad en los servicios públicos, mayor es el número de pacientes que acuden al sector privado; por el otro tomo las palabras de Isaac Katz. “Lo que en realidad observamos, salvo contadas excepciones, es que está en el interés de los gobernantes y de los funcionarios bajo su mando tener una regulación que les permita extraer rentas al sector privado.”

Entonces se vislumbra otra compleja pieza del engranaje. En un artículo de Karina Temporelli plantea que “El análisis de la oferta y la demanda de servicios sanitarios es el paso previo para la correcta implementación de políticas sanitarias que respondan a las necesidades de la población objetivo. En el contexto del sector sanitario, estos componentes no se comportan de la misma forma que en el resto de la economía.” 

El informe de Willis Towers Watson establece que en el 2021 Ecuador se convirtió en la quinta economía latinoamericana con mayor encarecimiento en las atenciones y seguros privados de salud; posición que se mantiene en 2022 bajo las consideraciones que el costo promedio de una consulta médica pasó de 25 a más de 50 en poco menos de dos años. La compra de medicinas y los exámenes de laboratorio son pagos extras.  

En todo este panorama existe un grupo de personas invisibilizadas de las políticas y en todo contexto de atención a la salud: los familiares de los pacientes; existe un refrán que da paso a la explicación “el enfermo no se manda solo”. Pocos pacientes llegan solos a un hospital para hacerse atender, pero cuando la situación se complica es que siempre hace falta una persona de apoyo o que se haga responsable para la toma de decisiones médicas, a menos que se trate de una emergencia. 

Los parientes o amigos nos movilizamos para dar soporte a los requerimientos médicos, hay que tener dinero, una parte en efectivo y otras las opciones de hacer transacciones electrónicas o recurrir al llamado “tarjetazo” (uso de la tarjeta de crédito). Si el paciente está hospitalizado hay que hacer guardia, a veces en alguna sala de espera con pocas comodidades, otras en alguna capilla del mismo lugar o en la puerta de entrada, en el peor de los casos a la intemperie en la calle.

Este mecanismo tiene un dispositivo que se mueve al son de la capacidad financiera del círculo cercano del paciente.

Cuando los recursos financieros son escasos no hay más que acceder a los servicios públicos y disponer del suficiente tiempo para la fase del diagnóstico, de curación, de convalecencia y luego del tratamiento ambulatorio, si es que no es de extrema gravedad. En estas circunstancias hay que “cruzar los dedos” para que los insumos y medicinas estén disponibles, que el paciente tenga las comodidades y seguridades del caso. Y, humanamente, es más complicado cuando se es de la zona rural y le toca viajar hasta la ciudad para curarse o cumplir alguna prescripción que le dieron en algún centro de salud; al sistema administrativo y operativo no le importa su situación económica y logística para enfrentar un quebranto de la salud. Esta situación también podría estar pasando con muchos afiliados y pensionistas del IESS.

El otro escenario es cuando el respaldo financiero y de bienes es lo suficientemente fuerte como para afrontar el mismo proceso de una manera mucho más rápida, con más facilidades y opciones, con apoyo de tecnología mucho más avanzada, que da un poco más de confianza. Hasta la hospitalización se vuelve un alivio, aunque no deja de ser un problema para los familiares. Al final, pase lo que pase hay que pagar las facturas. Aquí los seguros de salud son una gran fortaleza, pero eso significa que se debió pensar y tener dinero para cancelar las primas; es como pagar por anticipado las consecuencias del quebranto de salud.

El nudo gordiano

En este breve espacio he podido resumir a breves rasgos lo que implica una parte del defectuoso sistema de salud, sin meterme en los aspectos patológicos y de intervención médica, sin profundizar en lo que es el sistema logístico y tramitológico; tal vez sea lo poco que no vemos en el diario vivir y del consumo informativo.

Pienso entonces en quién o quiénes podrían emprender la peligrosa cruzada de componer este mecanismo de relojería y se me viene el mito griego del imposible desatar el nudo hecho por Gordias hasta que Alejandro Magno tomó una decisión y pronunciando “tanto monta deshacerlo como cortarlo” y con su espada lo partió, con ello se cumplió la profecía de que él sería quien conquistaría Asia.

La salud pública es un estratégico eje que atraviesa cada una de las actividades sociales y económicas, que se convierte en una fortaleza nacional que podría ser el detonante para una gran parte de los problemas que enfrentamos; por ahora no hay quien tome la decisión para desatar ese nudo gordiano, basta con hacer un recorrido por la actuación de los ministros de Salud en los últimos 20 años y los resultados de sus gestiones.

Un “ojalá” no sirve para cerrar este artículo, ni tampoco la palabra “esperanza” y menos “paciencia”. El sistema sanitario no está en crisis porque ese ya es su estado normal, por ahora, irreversible. Y únicamente puedo poner como epílogo: este nudo gordiano de la salud significa o vida o muerte o deudas o negocios, y únicamente tenemos una sola opción. (FIN)

Referencias bibliográficas:

Metodología para la elaboración de evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias para la red pública integral de salud” publicado en el RO 125 del 11 de agosto del 2022

Análisis comparativo de los servicios públicos de salud entre el sector urbano y rural durante el 2020

Resolución Nro. MSP-MSP-2022-0012-R con la que se declara en emergencia en el Ministerio de Salud Pública debido al desabastecimiento de medicamentos e insumos médicos. 

Manual "Implementación de la estrategia de participación ciudadana en salud en el Ministerio de Salud Pública

Caso de estudio la salud pública. Fortalecimiento de las capacidades estatales en la Revolución Ciudadana, período 2007-2017

Entrapado burocrático para atender la emergencia del sistema de salud - Análisis comunicacional

La sostenibilidad del sistema sanitario, pendiente de un cambio de modelo.

Ranking perspectivas económicas del sector de la salud en 2022 - Revista EKOS

Hemos encontrado un sistema perverso de sobreprecio en hospitales, dice el Coordinador de la Comisión Nacional Anticorrupción - Nota periodística

Fallas en el HCAM que provocaron desabastecimiento de medicinas - Boletín de Prensa

Plan para la trazabilidad de medicamentos en Ecuador - Comunicado del Sistema Nacional de Trazabilidad 

Sistema perverso - Análisis de Isaac Katz

Fotografías de la publicación en versión física (Off Line)










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